Aanmeldformulier Therapeutisch Sporten

Wij verzoeken u om dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Door het te versturen vraagt u een lidmaatschap aan voor TSRM. Wilt u liever het aanmeldformulier uitprinten en via de post opsturen, klik dan hier

De heer
Mevrouw
Wellicht komt u in aanmerking voor een vergoeding via uw ziekenfonds. Raadpleeg daarvoor uw ziekenfondsverzekering
Als u een factuur wenst te ontvangen dan rekenen we € 1,25 per factuur aan administratiekosten
Ja
Nee
Kruis hieronder uw zwemvoorkeuren aan.
 11:45-12:45u
 12:45-13:45
 18-19u
 19-20u
 20-21u
 21-22u
 09-10u
 10-11u
 11-12u
 12-13u
 18u-19u
 11-12u (Combibad 30°C)
 12-13u (Combibad 30°C)
 20-21u (Zorgbad)
 11-12u
 12-13u
 13-14u
 18-19u
 20-21u
 13-14u
 15-16u
 09:30-10:30u
 10:30-11:30u
 12:30-13:30u
De termijnbedragen zijn:
Per maand € 16,00 of € 47,50 per kwartaal voor het Combibad € 28.75 (per kwartaal).

Voor het toegangspasje van het zwembad wordt eenmalig een bedrag van € 5,30 (borg) in rekening gebracht. Indien u stopt met zwemmen ontvangt u, tegen inlevering van uw toegangspas de borg terug.

Door het versturen van dit formulier geeft u toestemming aan TSRM om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank.
 
Footer
2015 realisatie dackus.it